Самыми явными и специфическими проявлениями расстройств аутистического спектра, как известно, являются трудности установления эмоционального контакта, особые нарушения речевого развития и стереотипное поведение ребенка. С этими проблемами родители и приходят на первичный прием, но акцентируют в запросах к специалисту чаще всего не трудности эмоционального контакта. Близким надеются на то, что если ребенок заговорит как все и перестанет стереотипно крутить веревочку, рвать бумагу или повторять одно и то же, то и не будет отличаться от других детей. В этом сообщении мы остановимся на задачах и возможностях специалиста в коррекционной работе со стереотипными действиями такого ребенка.
Исследования и практический опыт показывают, что прямые попытки уговорить, запретить или подавить стереотипные действия ребенка не дают стабильного успеха. Наказания, отрицательное подкрепление (или неподкрепление) нежелательной активности в части случаев 1 могут помочь избавиться от конкретного стереотипного проявления огорчающего и раздражающего родных ребенка. Беда в том, что на его место, как правило, встает другие, столь же бессмысленные и непонятные окружающим стереотипные проявления, так же захватывающее и отгораживающее ребенка от контактов с реальностью.
Попробуем разобраться почему эти странные стереотипные действия так важны и нужны ребенку с РАС.
Мы знаем, что и у обычного малыша в условиях госпитализма, т.е. вынужденного дефицита сенсорных и эмоциональных впечатлений может проявиться склонность к стереотипной аутостимуляции. При аутизме недостаток впечатлений, необходимых для поддержания психического тонуса гораздо более выражен. В силу своих особенностей такой ребенок ограничен в контактах с сенсорной средой, не радуется разнообразию и новизне и лишен полноценного эмоционального общения. Недостаток впечатлений, необходимых для стабилизации психического тонуса он и восполняет посредством разного рода стереотипных действий, и они могут быть изощренными и искусными в противоположность неловкости ребенка в быту. Так, мальчик, который не мог правильно удерживать ложку при еде способен был удерживать и крутить на пальце маленькое блюдечко.
Стереотипная аутостимуляция усиливается и становятся ожесточенной в условиях стресса, который могут вызывать у ребенка с аутизмом самые обычные бытовые впечатления. Известно, что порог дискомфорта у него может быть значительно снижен в восприятии интенсивности и качества сенсорных и, особенно, социальных впечатлений. Так, чрезвычайно болезненно восприниматься могут обычные бытовые шумы, солнечный свет, пролет мухи по комнате, прикосновение, голос, речь и взгляд обращенные ребенку, попытки его произвольной организации. Панику вызывают даже незначительные изменения в окружающем, в сложившемся порядке жизни ребенка и стереотипные действия служат ему средством саморегуляции, позволяющим заглушить дискомфорт, экранироваться от неприятных, пугающих впечатлений.
Мы видим, что стереотипные проявления ребенка не могут быть просто убраны самыми эффективными методами модификации поведения, потому что они выполняют важные функции саморегуляции, компенсирующей его недостаточность в организации контактов с реальным миром. Более того, они могут быть использованы в коррекционной работе для установления эмоционального контакта и вовлечения ребенка в совместно разделенное проживание и осмысление происходящего.
Известно, что в норме именно эмоциональная общность с ребенком позволяет близким и активизировать малыша, спасти его от перевозбуждения, утешить, помочь пережить дискомфорт и испуг. В совместном проживании и эмоциональном осмыслении впечатлений и обычный ребенок воспринимает социальные смыслы, осваивает и обживает принятые формы жизни, способы организации и регуляции поведения.
Детям с аутизмом трудно вступить и удержаться в эмоциональном контакте, однако их вовлечение в совместно-разделенное эмоциональное переживание совершенно необходимо потому что дает им шанс нормализации психического и социального развития. Формирование эмоциональной общности с близкими позволяет им стать более выносливыми и открытыми к взаимодействию с окружающим миром, смягчить требования к сохранению постоянства. Совместное осмысление происходящего дает возможность обжить вместе со взрослыми дифференцированные и уютные формы реальной обыденной жизни, которые сами начинают поддерживать активность ребенка и обеспечивать развитие отношений с окружением.
Поэтому в самом начале коррекционной работы для установления эмоционального контакта и вовлечения ребенка в совместно разделенное переживание специалист подключается к аутостимуляции ребенка и это принципиально меняет ситуацию. Разделение сенсорного удовольствия с ребенком преобразует его механическую стереотипную активность в общую игру, усиливается и качественно изменяется ее тонизирующий эффект. Сенсорным впечатлениям ребенка начинает придаваться игровой эмоциональный смысл: раскачиваемся как деревья на ветру или плывем на лодочке; не просто качаемся на качелях, а улетаешь и возвращаешься, и никак мне тебя не поймать. И, если ребенок его принимает, то аутостимуляция меняет свою функцию и начинает обслуживать контакт с другим человеком. 2
Аутостимуляция присутствует у всех детей с аутизмом, однако при различиях в степени выносливости в контактах с миром она тоже различается по степени активности, форме и используемыми в ней впечатлениями. В самых тяжелых случаях, это более всего вестибулярные и зрительные впечатления, не столько активизирующие ребенка, сколько поддерживающие состояние покоя и отрешенности. Их дает полевое движение, прыжки, лазанье, балансирование, раскачивание на качелях или завороженное созерцание движения вовне. Немногие фиксированные формы аутостимуляции связаны с теми же впечатлениями – прищуривание, перебирание пальцами, трясение палочки, кручение веревочки или бумажки перед глазами.
При большей выносливости ребенка более доступна и фиксация приятных впечатлений, он стереотипно воспроизводит их, активно заглушая дискомфорт и тонизируя себя получением привычного удовольствия. Используются приятные сенсорные ощущения, чаще всего, связанные с собственным телом, но не только, средства аутостимуляции могут быть вербальными, это может быть счет, перечислении букв, проговаривание одних и тех же сюжетов.
Рассмотрим, как происходит присоединение к аутостимуляции ребенка в самых тяжелых случаях, в работе с ребенком первой группы 3 . Аутизм здесь максимально глубок, типично полевое поведение и, редко, возможно однократное направленное действие. Глазной контакт минимален, прямое вербальное обращение вызывает уход, более доступен тактильный контакт, если он связан с ощущениями движения.
На первом этапе работы, присоединяясь к тому, что происходит с ребенком, специалист, не обращаясь в прямую, начинает комментировать полевые перемещения ребенка, эмоционально выделяя их и осмысливая как целенаправленные игровые действия. «Побежали, побежали скорее на горку, а теперь вниз и снова вверх, а сейчас откроем шкафчик, посмотрим, что там и все оттуда достанем» и т.п.). Практически сразу включаются и попытки вовлечения ребенка в непосредственный тонизирующий контакт, как это происходит с ребенком раннего возраста в норме, но в доступной для него дозе и на основе приятных для него сенсорных впечатлений. (Вестибулярных – подхватываем на руки, кружим, прыгаем, качаем, представляя, например, катанием на карусели, игрой в поезд; периодически заглядывая в глазки, обозначая контакт как игру в прятки – «ку-ку».).
Принимая сенсорную и эмоциональную стимуляцию, ребенок выносливее в контакте и активнее во взаимодействии со средой. Он начинает более явно реагировать на эмоциональный комментарий, появляется возможность чуть дольше задержать внимание на заинтересовавшем предмете и производить с ним уже не однократное, а хотя бы два-три действия. Таким образом, создаются предпосылки для преобразования аутостимуляторного впечатления в эпизод совсем простой, но все же общей со взрослым игры.
Приведем пример подобной коррекционной работы автора с девочкой Дашей. На момент обращения к специалисту, в 2г.2м. полевое поведение у девочки было преобладающим, и на занятиях она лишь перемещалась по комнатам. Специалист при этом следует за девочкой и эмоционально осмысляет ее перемещения («съехали с горки, пойдем погуляем»; «погуляли, посмотрим в окошко»). Комментарий при этом направлен на эмоциональное заражение и тонизирование ребенка. Кроме того, тонизирование осуществляется и посредством приятного для девочки телесного контакта – качаю на руках, «как на качелях», кружимся, «как на карусели» и т.п..
В результате собственная активность девочки увеличивается, что проявляется в изменениях в ее свободном поведении. Даша, ранее не производившая активных манипуляций с предметами, начинает действовать с ними, направленно добиваться определенного эффекта – стала открывать и закрывать двери, наблюдая как щель между дверью и стеной то уменьшается, то увеличивается.
Открыть и закрыть дверь – одно из типичных проявлений направленной активности, появляющейся у детей с преимущественно полевым поведением. Возможно, это связано со значимостью дверей в процессе перемещения в пространстве и поэтому получения для первого сенсорного «опыта» девочка использовала именно это впечатление. Помимо обычной двери, ее начинает привлекать и игрушечный домик с дверями – воротцами: она стала открывать и закрывать их, рассматривая, как щель между двумя дверями то уменьшается, то увеличивается. Присоединяясь к этой новой аутостимуляции, специалист постаралась усложнить ее эффект: при открытии девочкой двери оттуда появлялся симпатичный и приятный на ощупь игрушечный крокодильчик, ротик которого тоже открывался и закрывался, это привлекало девочку и осмысливалось для нее как игра в прятки: «ку-ку, Даша». Далее, крокодильчик «шел гулять», что тоже вызывало у нее приятные ассоциации.
Таким образом, объединяя все возможные для данного ребенка приятные и тонизирующие ощущения, жизненные впечатления, специалист получает возможность все больше смещать акцент с получения удовольствия от простого сенсорного эффекта открывающихся и закрывающихся дверей на удовольствие, получаемое в процессе общей игры, а домик с дверками начинает все больше выполнять функцию игрушки. Сам специалист становится все более привлекательным для ребенка, начинает формироваться привязанность, ради которой девочка уже может вытерпеть большую активность взрослого, он получает все больше возможности для регуляции тонуса – способность утешать и активировать.
В ходе коррекционной работы начинает осуществляться постепенное преобразование стереотипной механической аутостимуляции во все более сложное и развернутое игровое взаимодействие, в нем ребенок и начинает получать впечатления необходимые для саморегуляции. Развивается совместно–разделенное переживание, в котором осмысляется и осмысленно организуется повседневная жизнь ребенка. Усложняются его интересы, начинают привлекать «острые» впечатления связанные с неожиданностями, приключениями, становится возможным привлечь ребенка к совместному проживанию сюжетов книг, просмотру мультфильмов, он больше вовлекается в обычные бытовые дела.
Потребность в механической стереотипной аутостимуляции снижается по мере того, как ребенок получает возможность получать необходимые для саморегуляции впечатления естественным образом в процессе реальной жизни, сенсорно приятной, эмоционально наполненной, дающей удовольствие от достижения и приключения. Конечно, это не значит, что в процессе коррекционной работы примитивные формы аутостимуляции совершенно исчезают у аутичного ребенка, но они значительно редуцируются, а главное начинают все более и более играть поддерживающую роль, обеспечивающую взаимодействие, а не экранирующее от него (например, ребенок, увлеченный совместной игрой, изредка потряхивает ручками, чтобы отодвинуть подступающее пресыщение).
Возвращаясь к случаю с Дашей, отметим, что в процессе коррекционной работы девочка становилась все более активной, у нее формировалось все более осмысленное отношение к происходящему вокруг, постепенно стала возможна организация не только короткого и простого игрового эпизода, но и воспроизведение в совместной игре привычной последовательности жизненных событий. В игре и в реальной жизни девочка начала все больше проявлять инициативу в контакте, стала более синтонной в эмоциональных отношениях.
