Решение проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (НОМП) является актуальной задачей для здравоохранения и правосудия. Врачи разрабатывают способы выявления и эффективные меры профилактики случаев НОМП, юристы – объективные критерии их адекватной юридической оценки. Необходимость такого комплексного подхода вызвана ростом правовой грамотности и повышением уровня требований населения Российской Федерации к качеству оказания медицинской помощи. Этим, в свою очередь, обусловлено увеличение количества претензий к медицинскому персоналу, разрешаемых правоохранительными органами.
Итогом складывающихся тенденций в сфере правовых отношений между медицинскими работниками и пациентами явилось увеличение количества комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в связи с НОМП.
Неожиданная смерть больного в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) является потрясением для родственников, естественной реакцией которых может быть обращение в правоохранительные органы с заявлением о расследовании произошедшего события. В анализе лечебно-диагностического процесса, закончившегося смертью больного, патолого-анатомическое исследование трупа играет ведущую роль. При аутопсии возможно обнаружить признаки НОМП, что может быть одним из важнейших доказательств причинно-следственной связи смерти больного с действиями (бездействием) медицинского персонала или особенностями функционирования ЛПУ.
Даже в случае не обнаружения патологоанатомом признаков НОМП родственники умершего больного, сомневающиеся в адекватном проведении лечебно-диагностических мероприятий, могут подать заявление в правоохранительные органы с просьбой о расследовании случая смерти. Тем более установление прозектором таких признаков может стать поводом для проведения подобного расследования. И в том и другом случаях может быть назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза (исследование), одним из наиболее значимых объектов которой будут результаты проведенного патолого-анатомического исследования трупа (ПАИТ).
Основным нормативным документом, регулирующим патолого-анатомическое исследование трупа, является приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 29.04.1994№ 82 “О порядке проведения патологоанатомических вскрытий”. В разделе II “Порядок назначения и проведения вскрытий трупов умерших в стационаре” приложения к этому приказу четко определен порядок действий прозектора при выявлении во время вскрытия признаков насильственной смерти, острого инфекционного заболевания или при подозрении на таковые. В приказе, к сожалению, ничего не сказано о действиях прозектора в случае установления признаков НОМП, хотя юридические последствия таких случаев могут быть крайне негативными.
Исследование трупа производится, как правило, одним патологоанатомом. Однако для получения более объективного результата в случаях обнаружения отмеченных признаков или при подозрении на таковые целесообразна не единоличная, а коллегиальная форма познания – проведение комиссионного ПАИТ.
Предположение о возможности НОМП у патологоанатома может возникнуть еще до проведения аутопсии – при анализе истории болезни. Отсутствие сведений в истории болезни о динамике ухудшения состояния больного, пусть даже находящегося в тяжелом состоянии, неожиданное “непрогнозируемое” наступление смерти должно настораживать, так как не исключена возможная причинно-следственная связь с НОМП.
При этом патологоанатом должен доложить о выявленном несоответствии заведующему отделением, который принимает решение о своем участии в проведении патологоанатомического исследования либо назначает для этого второго прозектора, который должен быть врачом высшей квалификационной категории. Целесообразно (там, где есть соответствующие условия) привлекать к участию в комиссионных аутопсиях сотрудников кафедры патологической анатомии, имеющих специальные познания в области практической патанатомии и ученую степень. Кроме патологоанатомов к аутопсии может быть привлечен имеющий высшую квалификационную категорию судебно-медицинский эксперт.
Аналогичным должен быть порядок организации комиссионного исследования трупа и при выявлении признаков НОМП во время проведения самого исследования. К таковым можно отнести морфологические признаки расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов основного заболевания (ОЗ) либо одного из основных – при комбинированном ОЗ или его осложнении(ях). К этим же признакам относятся “механические повреждения тканей и органов” (М.И.Касьянов, 1963), “травматические осложнения реанимации” (Н.К. Пермяков, 1979), а также другие дефекты различных диагностических или лечебных (терапевтических, хирургических, реанимационных, анестезиологических) медицинских манипуляций, по П.Ф. Калитиевскому (1987) – “неблагоприятные последствия, вызванные нарушением техники, установленных правил и норм применения лечебно-диагностических вмешательств”.
Если при аутопсии будут установлены признаки НОМП, об этом необходимо поставить в известность главного врача или его заместителя, а в их отсутствие –ответственного дежурного врача больницы.
Все участники комиссионного ПАИТ совместно анализируют имеющуюся информацию ,формулируют патологоанатомический диагноз, оформляют клинико-патолого-анатомический эпикриз и подписывают Протокол (карту) патологоанатомического исследования (форма № 013/у, утв. Минздравом СССР от 04.10.1980 № 1030).
В настоящее время вопрос о возможности комиссионного патологоанатомического исследования трупа остается вне правового поля. Между тем такая организационная форма проведения аутопсии, отраженная в Протоколе патолого-анатомического исследования, служит объективным медицинским документом, а содержащаяся в нем информация может быть наиболее значимой для выводов судебно-медицинской экспертизы ,назначаемой в случаях НОМП. Это обстоятельство свидетельствует об актуальности нормативного закрепления в разделе II приложения к приказу от 29.04.1994 № 82 дополнения о необходимости и порядке проведения комиссионного ПАИТ при подозрении на возможность НОМП или при установлении его признаков.
Таким образом, соблюдение нормы коллегиального взаимодействия при патолого-анатомическом исследовании трупа будет способствовать объективному анализу лечебно-диагностического процесса, повышая достоверность судебно-медицинской экспертизы при возбуждении уголовных дел и гражданском рассмотрении дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
Материал проверен экспертами Актион Медицина