Председателю
нефрологических пациентов «НЕФРО-ЛИГА»
Кондрашовой Л. М.
от_______________________________________________________________
(фамилия, имя,отчество полностью)
(фамилия, имя,отчество полностью)
Заявление
Прошу принять меня в члены Межрегиональной общественной организации
нефрологических пациентов «НЕФРО-ЛИГА».
нефрологических пациентов «НЕФРО-ЛИГА».
Личные данные:
Адрес (с индексом) и контактные телефоны, e-mail
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Паспортные данные:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дата рождения: _________________
Статус пациента:
Имею заболевание почек, но не на диализе
На перитониальном диализе
На гемодиализе
Трансплантированный пациент
Группа инвалидности:
Нет группы Степень нетрудоспособности:
1 1
2 2
3 3
Владение ПК (какой уровень, какими программными продуктами владеете,можно писать
"продвинутый пользователь" или "не владею")
___________________________________________________________________________________
Владение иностранными языками:
___________________________________________________________________________________
Дата рождения: _________________
Статус пациента:
Имею заболевание почек, но не на диализе
На перитониальном диализе
На гемодиализе
Трансплантированный пациент
Группа инвалидности:
Нет группы Степень нетрудоспособности:
1 1
2 2
3 3
Владение ПК (какой уровень, какими программными продуктами владеете,можно писать
"продвинутый пользователь" или "не владею")
___________________________________________________________________________________
Владение иностранными языками:
___________________________________________________________________________________
Ваша мобильность (возможность поездок на семинары, конференции организации,
мероприятия оплачивает организация, также обеспечивается диализ)
___________________________________________________________________________________
мероприятия оплачивает организация, также обеспечивается диализ)
Дата_______________ 201__ г. Подпись _________________
*
Распечатайте бланк заявления, заполните все поля;
Сделайте копии с паспорта (3,4 и 5 страницы паспорта);
Сделайте копию справки об инвалидности с обеих сторон (только для тех, кто имеет инвалидность)
Собранные документы (заявление, копии паспорта и справки об инвалидности) отправьте по почте
на имя Кондрашовой Л.М. (129281, г.Москва, Олонецкий пр-д., д.8-22)
Возможно подвезти документы лично, предварительно позвонив по тел: 8 910 430 60 22
