Фибромиалгия

Последние данные свидетельствуют о том, что фибромиалгия является расстройством болевой чувствительности центрального генеза. Причина фибромиалгии неизвестна, но ее развитию могут способствовать нарушение 4-й стадии сна и эмоциональный стресс. Фибромиалгия может провоцироваться вирусными или другими системными инфекциями (например, болезнью Лайма или, возможно, инфекцией COVID-19 [1]), либо же травмой, однако дополнительная или пролонгированная противовирусная терапия или антибиотикотерапия не назначается, поскольку она неэффективна.

Скованность и боли нередко начинаются постепенно и имеют диффузный, ноющий характер. Боли являются широко распространенным симптомом и могут усиливаться при утомлении, мышечном напряжении, перегрузке.

Пациенты, как правило, имеют различные соматические симптомы. Утомляемость является обычным явлением, как и когнитивные нарушения, такие, как трудности с концентрацией внимания и общее ощущение спутанности сознания. У многих из них отмечаются симптомы раздраженного кишечника, интерстициального цистита, мигрени или головных болей напряжения. Может присутствовать парестезия, обычно двусторонняя и часто мигрирующая.

Симптомы могут быть усилены действием стрессовых факторов окружающей среды либо эмоциональным стрессом, недостаточным количеством сна, травмой, влиянием сырости и холода, а также отношением со стороны врача, членов семьи или друзей, которые воспринимают болезнь, как выдумку.

Пациенты могут быть напряженными, тревожными, утомленными, амбициозными, иногда подавленными. Пациенты нередко являются талантливыми перфекционистами.

При физикальном обследовании, за исключением некоторых специфических случаев без осложнений, обнаруживаются ограниченные зоны мышц (болезненные точки), которые чувствительны при пальпации. Чувствительные участки не опухшие, не покрасневшие, или теплые; такие результаты должны предполагать альтернативный диагноз.

• Клинические критерии

• Обычно проводится диагностика и детальное физикальное обследование с целью исключения других заболеваний

Фибромиалгию можно предположить в следующих случаях при:

• генерализованных болях и болезненности, особенно не соответствующих результатам физикального исследования;

• отрицательных результатах лабораторного исследования несмотря на распространенную симптоматику;

• Наличии утомляемости как преобладающего симптома

Диагноз фибромиалгии следует рассматривать у пациентов, которые имели генерализованную боль в течение по крайней мере 3 месяцев, особенно когда она сопровождалась различными соматическими симптомами. Боль считается распространенной, если отмечается с правой и с левой стороны тела, выше и ниже пояса, а также в области осевого скелета (шейного отдела позвоночника, переднего отдела грудной клетки или грудного отдела позвоночника, нижней части спины).

Диагноз основывается на клинических критериях Американской коллегии ревматологов (1), которые включают сочетание суставной и, как правило, несуставной боли (иногда включая обширную боль во всем теле) и наличие различных других когнитивных и соматических симптомов, таких как перечисленные выше, которые классифицируются по степени тяжести. Предыдущие критерии основывались на наличии чувствительности при пальпации 18 специфических болевых точек. Этот критерий был исключен, потому что неспециалисты иногда испытывают трудности последовательной оценки болезненности, болезненные точки могут колебаться по интенсивности, а также, поскольку считалось более полезным иметь критерии, которые полностью основаны на симптоматике. Однако болезненность довольно распространена, и некоторые специалисты продолжают систематически оценивать ее.

Лабораторное исследование для выявления других причин симптомов пациента включает определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или содержание С-реактивного белка, креатинфосфокиназы (КФК), тесты на наличие гипотиреоза и гепатита С, который может вызывать утомляемость и генерализованные миалгии. Фибромиалгия, как правило, не сопровождается аномальными результатами этих тестов. Другие тесты (например, серологические исследования при ревматических заболеваниях) проводятся только при наличии показаний, обнаруженных в результате сбора анамнеза и/или объективного обследования.

Чтобы избежать ошибок, необходимо учитывать следующее:

• Фибромиалгия часто не распознается у мужчин, детей и подростков.

• Синдром хронической усталости (болезнь системной непереносимости нагрузки) может вызывать похожие генерализованные миалгии и утомляемость при нормальных результатах лабораторных тестов.

• Ревматическая полимиалгия является причиной более выраженных миалгий, особенно у людей старшего возраста; ее отличием от фибромиалгии является селективное поражение проксимальных мышц, более выраженная утренняя симптоматика, такие миалгии обычно сопровождаются повышением СОЭ и уровня С-реактивного протеина.

• У пациентов с системными ревматическими заболеваниями тяжело диагностировать сопутствующую фибромиалгию, хотя она часто присутствует. Например, фибромиалгия может быть ошибочно расценена как обострение ревматоидного артрита или системной красной волчанки.

Фибромиалгия обычно имеет хроническое течение, но может купироваться спонтанно, если стресс уменьшается. Однако также она может часто рецидивировать. При проведении полноценной программы поддерживающего лечения функцио-нальный прогноз обычно благоприятный, хотя симптомы часто не исчезают полностью. Прогноз может быть хуже, если есть наложенное аффективное расстройство, которое не было взято во внимание.

• Упражнения на растяжение и аэробные упражнения, локальное тепло и массаж

• Борьба со стрессом

• Трициклические антидепрессанты или циклобензаприн для улучшения сна

• Неопиоидные анальгетики

Облегчение может быть достигнуто с помощью регулярных упражнений на растяжение, аэробных упражнений, нормализации сна, местных тепловых процедур и мягкого массажа мышц. Необходимы мероприятия, направленные на борьбу со стрессом (например, упражнения с глубоким дыханием, медитация, психологическая поддержка, консультации).

Необходимо ежедневное проведение упражнений на растяжение (мягкое и длительное) пораженных мышц, по меньшей мере в течение 30 секунд, с пятикратными повторами. Аэробные упражнения (например, быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде) также способствуют облегчению симптоматики.

Нормализация сна является необходимым условием. Седативные препараты следует принимать только на ночь, и только для улучшения сна. Применение трициклических антидепрессантов в небольших дозах на ночь (например, амитриптилина в дозе от 10 до 50 мг; тразодона в дозе от 50 до 150 мг; доксепина в дозе от 10 до 25 мг) или фармакологически идентичного циклобензаприна в дозе от 10 до 30 мг, может способствовать углублению сна и уменьшению мышечной боли. Следует принимать препарат в самой низкой эффективной дозе. Развитие сонливости, сухости во рту и другие нежелательные явления могут привести к непереносимости того или иного препарата, особенно у пожилых пациентов.

Неопиоидные анальгетики (например, ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]) могут быть полезны отдельным пациентам, однако в целом они неэффективны. Опиоиды должны быть исключены. При лечении фибромиалгии можно использовать прегабалин, дулоксетин, милнаципран в качестве вспомогательных средств к основной терапии, включающей физические упражнения, мероприятия по улучшению сна и управление стрессом; эти препараты могут помочь уменьшить болевые ощущения.

Периодически, с целью купирования инвалидизирующей очаговой боли используются локальные иньекции 1-5 мл 1% раствора лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина, однако их не следует рассматривать как основной метод лечения, ввиду отсутствия данных в пользу постоянного применения.

Следует обратить внимание на медикаменты, которые принимает больной, поскольку некоторые из них могут ухудшать сон. Подобные препараты следует исключить. Пациента с тревожностью, депрессией, и особенно биполярным расстройством, необходимо направить к специалисту.

Доказательства также поддерживают использование капсаицина, биологическую обратную связь, массаж, гипнотерапию, хиропрактику, и другие дополнительные и альтернативные методы лечения, которые являются частью рекомендаций Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) по лечению фибромиалгии (1). Хотя рандомизированные исследования и систематические обзоры оценивали некоторые из этих методов лечения в сравнении с контролем, доказательства их влияния в целом ненадежны.