Некоторые особенности строения и функционирования сердца – норма или аномалия?
В последнее время достаточно частым поводом для обращения к кардиологу являются определенные особенности строения сердца, выявляемые при эхокардиографическом исследовании. Причем достаточно часто и не всегда обоснованно подобные «находки» на ЭХО-КГ относят либо к малым аномалиям, либо даже к порокам сердца, с соответствующими рекомендациями по ограничениям, иногда значительным, физической активности, профессиональной и даже повседневной деятельности.
Их наличие относят иногда к причинам тяжелых заболеваний сердца (хр.сердечная недостаточность, различные виды аритмий и т.п), и даже связывают с внезапной сердечной смертью. И только профессионально сделанная эхокардиография и адекватная интерпритация результатов и сопоставление их с другими инстументальными и, прежде всего клиническими данными позволяет кардиологу отдифференцировать порок (или заболевание) от особенности нормального строения и функции сердца.
Прежде всего в этой связи хотелось бы отметить открытое овальное окно, которое в последнее время при ультразвуковом исследовании выявляется все чаще всвязи с повышением чувствительности современных ультразвуковых аппаратов. Встречаются эхокардиографические заключения, где данная особенность указывается определенно или под вопросом при ее размерах порядка 1-2 мм! Напомним, что овальное окно – это жизненноважное для плода сообщение между правым и левым предсердиями во время внутриутробного развития.
Прежде считалось, что после рождения заслонка (клапан) овального отверстия (т.н. серп перегородки) прирастает к межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия (со стороны правого предсердия остается т.ж сплошная мембрана — овальная ямка, окруженная валиком-лимб Вьессена).
Современные же данные опровергают миф об обязательной целостности межпредсердной перегородки в норме-мембранозное дно овальной ямки имеет щелевидное отверстие, а заслонка по данным различных авторов неполностью прирастает к перегородке в течение всей жизни у 25-30% (не считая того, что у многих детей прирастание происходит в возрасте до 5 лет). Поэтому на высокотехнологичных аппаратах иногда впервые открытое овальное окно обнаруживается не только в детском или молодом, но и в зрелом и пожилом возрасте.
Некорректная трактовка этих данных как врожденного порока приводит, соответственно и к неадекватным рекомендациям. Разумеется, не следует путать данную нормальную особенность с патологической дилатацией (расширением) овального окна с выраженным сбросом крови, а т.ж с аномальными дефектами межпредсердной перегородки, которые требуют хирургической коррекции (которая в этом случае при своевременном проведении оказывается и действенной и малотравматичной).
К подобным же дефектам относят и малые, клинически невыраженные дефекты мембранозной части межжелудочковой перегородки с минимальным сбросом крови слева направо (дефекты Роже). Их встечаемость реже, величина при нормальном варианте незначительная. Наличие иных, как мембранозных, так и мышечных дефектов межжелудочковой перегородки является пороком, часто сочетаемым с другими аномалиями строения сердца, диагностика которых возможна и должна осуществляться задолго до рождения ребенка во время беременности, поскольку нередко эти сочетанные аномалии имеют неблагоприятный прогноз.
Оценку размера, расположения дефекта перегородки, величины сброса крови, наличия и характера сопутствующих аномалий и осложнений и позволяет определить корректно проведенная эхокардиография, позволяющая кардиологу дать соответствующие рекомендации. Достаточно часто обнаруживается у детей и взрослых такое сообщение между аортой и легочной артерией (обязательно присущее нормальному внутриутробному развитию) как артериальный (боталлов) проток. После рождения он постепенно заростает (образуя боталлову лигатуру), но в ряде случаев остается открытым в течение всей жизни с минимальным сбросом крови слева направо, не давая никаких осложнений.
Нередко в последнее время о его наличии у себя впервые узнают люди, которым за семьдесят (в качестве случайной находки при обследовании по поводу гипертонии, ИБС, сердечной недостаточности и т.д). Открытый артериальный проток с большим сбросом, сочетаемый с другими аномалиями, является пороком, т.ж требующим оперативной коррекции.
Особенности строения и функции клапанов сердца
Говоря об особенностях строения и функции клапанов сердца, необходимо отметить, что о трикуспидальном клапане еще в 1914 г Маккензи сказал, что заслуживает особого внимания тот клапан, створки которого смыкаются полностью. Последующая практика, в частности, ультразвуковых исследований сердца, полностью подтвердила его правоту.
При проведении ЭХО-КГ как правило отмечается недостаточность этого клапана, как связанная более или менее выраженными особенностями его строения (пролабирование створок, отсутствие той или иной створки,и т.п), так и вообще без каких-либо структурных изменений. Поток недостаточности при этом может проникать на глубину до половины правого предсердия и даже глубже (т.е 3ст!), а по величине занимать более 20% площади предсердия (т.е умеренной степени!), не вызывая при этом в течение жизни никаких проявлений и осложнений, в т.ч на ЭКГ, и ЭХО-КГ (т.е расширения предсердия, гипертрофии, перегрузки и т.п). Подобные варианты трикуспидального клапана выявляются обычно как «находка» в случае обследования (в т.ч профилактического, например, у детей).
Также значительна недостаточность присуща створкам клапана легочной артерии, недостаточность на которых может достигать 2-3 степени по глубине (до половины полости правого желудочка), по времени занимать весь тот период, когда створки должны быть сомкнуты, и по скорости потока недостаточности достигать до 1,4-1,5м/с (т.е умеренной степени), также без каких-либо проявлений и осложнений. Особенности строения клапана при этом т.ж могут как выявляться, так и нет (особенно учитывая то, что за отсутствие правой створки может приниматься плохая видимость ее на УЗИ в отличие от передней и задней).
Следует отметить и довольно часто встречающуюся такую особенность клапана нижней полой вены – Евстахиевой заслонки, как удлинение (очень хорошо видимое на УЗИ) с продолжающейся в коронарный синус сетью Хиари, которое, являясь физиологическим вариантом, часто принимается за тромб или опухоль!
Присущий правому желудочку мышечный наджелудочковый гребень («модераторный пучок») ранее т.ж включался в группу «малых аномалий развития сердца».
К ним же иногда относят и мышечные трабекулы левого желудочка, являющиеся нормальными его структурами, а так же т.н «дополнительные» хорды. В норме количество истинных хорд (между головками папиллярных мышц и створками левого предсердно-желудочкового или митрального клапана) зависит от числа головок этих мышц (от 2 до 16), и равно от 19 до 40 хорд, идущих к передней и 30-65 к задней створке митрального клапана. Ложные хорды или «фальшхорды» между головками папиллярных мышц, стенками ЛЖ или стенкой ЛЖ и мышечной трабекулой, могут иметь значение только при их большом количестве, когда их переплетение создает препятствия кровотоку и создавать потнециальный риск тех или иных осложнений.
Створки самого митрального клапана могут прогибаться или пролабировать (провисать) с развитием недостаточности или без нее. Прогиб является вариантом нормы и недостаточность в этом случае может быть очень незначительной, пролапс с физиологической или незначительной недостаточностью, не дающей осложнений, можно расценивать как малую аномалию, требующую наблюдения, и, естественно, не требующую ограничений физической активности и жизнедеятельности.
Нарушения локальной сократимости миокарда (дискинез), часто принимаемые, особенно у лиц пожилого возраста, за перенесенный ранее инфаркт миокарда, либо иную форму ишемии миокарда, может быть связано с нормальными особенностями и функционирования проводящей системы сердца (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса), выявляемые от рождения до старости и не проявляющиеся никакими нарушениями.
Наличие в ряде внутрисердечных структур (миокард левого желудочка,пограничный гребень правого предсердия) жировой ткани не является признаком жировой дистрофии миокарда, а присуще им в норме, и совсем не всегда даже у лиц пожилого возраста и полных (в большом проценте случаев,но не 100%) имеет место эта самая жировая дистрофия (очень распространена необоснованная постановка диагноза-атеросклеротический кардиосклероз просто по факту возраста, причем не всегда пожилого, а у 40-50 летних пацинтов, в т.ч женского пола(!) с вегетативно-дисгормональными нарушениями. Говоря о пограничном гребне при относительно большом количестве жировой ткани в его составе он может приниматься за опухоль!
Различное содержание жидкости в норме между листками сердечной сумки (от 5 мл до 30 мл, по некоторым данным до 80 мл!) может приниматься за гидроперикард (патологическую жидкость).
Правильный диагноз возможен только при применении комплексного клинического подхода
Разумеется, абсолютно бессмысленно и даже вредоносно в подобном случае, ограничение повседневной, физической, трудовой активности, тем более ограничения, связанные с планированием семьи, вынашиванием беременности и родами, назначение ненужных медикаментов и необоснованное оперативное вмешательство.
Связывание подобных особенностей с риском внезапной сердечной смерти искусственно, ибо основывается на обнаружении у многих лиц, умерших от внезапной сердечной смерти, той или иной подобной особенности (у многих других из этой группы этих изменений в структуре сердца нет), что в данном случае является просто совпадением. Также необоснованным может являться связывание подобных «находок» с развитием сердечно-сосудистых и проявлениями вегетативно-дисгормональных заболеваний.
Например, довольно связывание хронической сердечной недостаточности, например с существующей в течение жизни заметной недостаточностью трикуспидального клапана или легочной гипертензии с открытым артериальным протоком может повлечь даже рекомендации хирургического лечения, и в то же время может быть «незамечена» неадекватная коррекция артериальной гипертезии или прогрессирование хронического легочного заболевания или системных заболеваний соединительной ткани, как, соответственно, причин для вышеуказанных осложнений.
Только комплексный клинический подход в сочетании с правильной интерпритацией полученных результатов эхокардиографии, электрокардиографии и других инструментальных и лабораторных методов исследования сердечно-сосудистой (например, магнитно-резонансная томография сердца, суточное мониторирование ЭКГ и др) и других систем организма в зависимости от показаний, выявляемых врачом, позволяет ему правильно предположить диагноз и выбрать тактику ведения данного пациента.